Twój numer telefonu*

Twój adres e-mail*

Imię i nazwisko*

Preferowana forma kontaktu:
telefone-mail

Preferowana data kontaktu
25 września26 września27 września28 września29 wrześniadowolny dzień

Preferowana godzina kontaktu
8:00 - 12:0012:00 - 15:0015:00 - 18:0018:00 - 21:00

Płeć:
kobietamężczyzna

Grupa wiekowa:
0 - 16 r.ż.16 - 25 r.ż.25 - 40 r.ż.40 - 55 r.ż.55 - 70 r.ż.70+

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Medical Continence Centers S.A. (MCC), ul. Chmielna 132/134, 00-805 Warszawa, moich danych osobowych podanych w formularzu, w celu kontaktu w związku z przesłanym za pośrednictwem formularza zgłoszeniem. Zgodę można wycofać w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Medical Continence Centers S.A., ul. Chmielna 132/134, 00-805 Warszawa. Więcej informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych znajduje się w zakładce "Polityka Prywatności" na stronie głównej. Prosimy o zapoznanie się z jej treścią.